Sindromul Cushing (hipercorticismul)


Sindromul Cushing sau hipercorticismul reprezinta excesul de hormoni glucocorticoizi, asociat sau nu cu excesul de mineralocorticoizi si hormoni androgeni suprarenali.

Cauzele sindromului Cushing sunt reprezentate de:
  • dereglarea hipotalamusului (sindromul pseudo-Cushing) - determinata de existenta unei hipertonii a axului corticotrop (situatie ce apare in caz de obezitate, depresie severa sau consum exagerat de alcool), responsabila de o productie crescuta a corticoliberinei (CRH) si a hormonului adrenocorticotrop (ACTH), cu hiperplazie adrenala si, in final, cu exces de hormoni glucocorticoizi;
  • afectarea glandei hipofizare determinata de existenta unui adenom hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing). Boala Cushing afecteaza mai ales pacientii de sex feminin, de varsta medie, caracterizandu-se prin hiperplazia glandelor suprarenale si hiperproductia de hormoni glucocorticoizi, mineralocorticoizi si hormoni androgeni;
  • existenta unor cancere (melanom malign, cancer pulmonar cu celule mici, tumori carcinoide timice, bronsice, pancreatice etc.) care determina o secretie paraneoplazica de ACTH. Aceasta forma de hipercorticism este mai frecventa la barbatii cu varsta de peste 40 de ani, evolutia fiind rapida si severa, caracterizandu-se prin asocierea hipertensiunii arteriale cu hipopotasemia si cu un sindrom de virilizare important. In acest caz, avand in vedere secretia extrem de crescuta a ACTH-ului, care antreneaza secretia de hormon melanocitostimulator, pe plan clinic predomina hiperpigmentarea cutanata;
  • administrarea corticoterapiei prelungite, in doza mare (sindromul Cushing indus medicamentos sau iatrogen);
  • adenomul corticosuprarenalian - o tumora benigna, de mici dimensiuni, care afecteaza zona fasciculata a glandelor surprarenale si care determina o productie exagerata de glucocorticoizi;
  • adenocarcinomul corticosuprarenalian - o tumora maligna, de mari dimensiuni (> 4 cm), intens vascularizata, cu arii de necroza, hemoragii si calcifieri care afecteaza glanda suprarenala. Tumora determina invazie locala asupra organelor invecinate (rinichi, vena cava inferioara, ficat) si la distanta, metastazand mai ales la nivel pulmonar si hepatic. Adenocarcinomul corticosuprarenalian determina o secretie importanta de hormoni glucocorticoizi, mineralocorticoizi si androgeni suprarenali;
  • displazia nodulara - exista 2 forme:
    • displazia micronodulara pigmentara, o boala genetica determinata de o mutatie a proteinkinazei A, care se manifesta la copii si adolescenti prin hipercorticism, pubertate precoce, schwanoame, mixoame si pete pigmentare;
    • displazia macronodulara, determinata de exprimarea aberanta a unor receptori hormonali (receptorii GIP) la nivelul corticosuprarenalei, fiind caracterizata de hipersecretia de glucocorticoizi dupa ingestia de glucide (sindrom Cushing dependent de alimentatie).
sindrom cushing etiologie
Etiologia sindromului Cushing: Boala Cushing - adenom hipofizar secretant de ACTH; Sindrom Cushing prin afectarea glandei corticosuprarenale (adenom suprarenal/ hiperplazie corticosuprarenala bilaterala); Sindrom Cushing paraneoplazic; Sindrom Cushing iatrogen.


Sindromul Cushing - tablou clinic:
Manifestarile sindromului Cushing sunt reprezentate de:
    vergeturi
  • obezitatea facio-cervico-tronculara: apare cresterea in greutate a pacientilor, redistributia depozitelor adipoase, ce determina un aspect caricatural, de "paianjen". Fata este rotunda, cu aspect de "luna plina", pletorica, gatul pare scurt, datorita umplerii foselor supraclaviculare, abdomenul este destins, iar membrele sunt subtiate prin scaderea depozitelor adipoase si atrofiei musculare;
  • leziuni tegumentare caracterizate prin:
    • vergeturi rosii-violacei (sub forma de flacara, usor subdenivelate) la nivelul abdomenului, soldurilor, radacinilor membrelor, sanilor; dupa remisia bolii, acestea devin albe-sidefii;
    • vindecarea lenta a plagilor, asocierea frecventa cu suprainfectii bacteriene si micotice;
    • fragilitatea vasculara manifestata prin echimoze si petesii la traumatisme minime;
    • atrofia epidermica - tegumentele sunt uscate, subtiri, cu aspect "marmorat";
    • in unele cazuri, se poate asocia hiperpigmentarea cutanata (in sindromul Cushing paraneoplazic) sau acneea si hirsutismul (cand se asociaza hipersecretia de hormoni androgeni);
  • amiotrofia membrelor cu diminuarea fortei musculare.
  • tulburari de glicoreglare manifestate prin scaderea tolerantei la glucoza sau diabet zaharat de tip II.
  • hipertensiunea arteriala (mai ales pe seama tensiunii arteriale diastolice), reprezentand o cauza frecventa de morbiditate si mortalitate;
  • tulburari psihice de tip maniaco-depresiv;
  • osteoporoza, manifestata prin dureri osoase la nivelul coloanei vertebrale, a oaselor lungi, tasari ale corpilor vertebrali (apare mai ales in sindromul Cushing iatrogen).
  • sindromul de heterosexualizare caracterizat prin semne de virilizare la femei (aparitia hirsutismului, calvitiei de tip masculin, acneei, hipertrofiei clitorisului, tulburarilor de ciclu menstrual si infertilitatii) si de demasculinizare la barbati (atrofie testiculara, ginecomastie, scaderea libidoului). 
hipercorticism poze
Aspect clinic specific sindromului Cushing (obezitate facio-cervico-tronculara, facies de luna plina, rubeoza faciala, hirsutism, acnee, bosa cervicala, umplerea foselor supraclaviculare, vergeturi rosii-violacei rizomielice, petesii, atrofia musculaturii membrelor)
Diagnosticul de sindrom Cushing se stabileste pe baza prezentei semnelor de hipercorticism, a analizelor biochimice care evidentiaza hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperglicemie, crestere nivelului leucocitelor, al neutrofilelor si scaderea limfocitelor si a eozinofilelor. Profilul hormonal evidentiaza cresterea nivelului cortizolului seric bazal sau nocturn, a cortizolului urinar/24 h, asociat sau nu cu excesul de mineralocorticoizi si/sau androgeni suprarenalieni. In cele mai multe cazuri, pentru decelarea exacta a etiologiei bolii este necesara efectuarea testelor de supresie la dexametazona (testul Bricaire, testul overnight cu doza inalta), determinarea nivelului de ACTH si examinari imagistice (ecografie abdominala, CT/ RMN abdominal, RMN hipofizar etc). Un nivel crescut de ACTH este sugestiv pentru boala Cushing, sindromul pseudo-Cushing si sindromul Cushing paraneoplazic. Un nivel scazut de ACTH este sugestiv pentru afectarea glandelor suprarenale si pentru cu sindrom Cushing iatrogen. In cazul in care se impune diferentierea dintre boala Cushing si sindromul Cushing paraneoplazic, se recurge la efectuarea cataterizarii de sinusuri pietroase inferioare, cu dozarea gradientului ACTH-ului central/ ACTH periferic. Electrocardiograma pune in evidenta un interval scurtat al PQ si ST, cu largirea intervalului QRS, unda T fiind plata sau inversata.
Aspect de adenom suprarenalian pe imaginea CT abdominal

Tratamentul sindromului Cushing depinde de etiologie, obiectivele acestuia constand in normalizarea nivelului cortizolemiei pentru eliminarea simptomatologiei si tratarea comorbiditatilor asociate hipercorticismului. 
De prima intentie, se prefera tratamentul chirurgical (cu extirparea adenoamelor suprarenaliene sau hipofizare implicate in producerea bolii). De asemenea, se recomanda extirparea tumorilor producatoare de substante ACTH-like, implicate in producerea sindromului Cushing paraneoplazic. In cazul persistentei sau recurentei bolii Cushing dupa interventia chirurgicala, se poate recomanda radioterapia gamma knife. Tratamentul medicamentos este unul adjuvant, folosindu-se, in principiu, pentru pregatirea preoperatorie sau ca terapie in asteptarea raspunsului radioterapiei. Preparatele care reusesc sa inhibe secretia corticotropa sunt reprezentate de ketoconazol, levoketokonazol, metyrapone, pasireotide, cabergolina, mifepristona, etomidat, mitotane, aminoglutetimida, gefitinib, osilodrostat etc. De asemenea, se recomanda tratamentul complicatiilor: hipolipemiante, antihipertensive si antidiabetice pentru sindromul metabolic, tratament cu bisfosfonati pentru osteoporoza corticoindusa, tratament psihiatric pentru tulburile aferente.

Complicatiile sindromului Cushing includ:
  • accidentul vascular cerebral, prin hipertensiunea arteriala asociata cu fragilitatea vasculara;
  • complicatiile osteoporozei - fracturi vertebrale, deformari osoase;
  • complicatiile diabetului zaharat;
  • sindromul Nelson (hiperpigmentare, tulburari de camp vizual, cefalee, invazia sinusului cavernos cu pareza de nervi oculomotori) - in cazul in care un pacient cu boala Cushing refuza interventia chirurgicala de extirpare a adenomului hipofizar si se efectueaza suprarenalectomia bilaterala, fara insa ca acesta sa urmeze tratamentul substitutiv corespunzator. 
sursa poto: http://www.tumblr.com
http://www.ctisus.com/teachingfiles/adrenal/381628
http://bendy-irawan.blogspot.ro/2014/06/cushings-syndrome.html
Oana Pinzariu
Oana Pinzariu

Medic specialist endocrinolog, competenta ecografie endocrina. Doctorand si asistent universitar asociat - Disciplina Endocrinologie, Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca. Absolventa a Universitatii de Medicina si Faramacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca. Vezi detalii...

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu