Pubertatea precoce

Pubertatea precoce este reprezenta de instalarea caracterelor sexuale secundare inainte de varsta de 8 ani la fetite, respectiv 9 ani la baieti. Afectiunea este de 5 ori mai frecventa la fete decat la baieti.

In functie de mecanismul care sta la baza declansarii bolii, pubertatea precoce se clasifica in:

• pubertatea precoce adevarata (pubertatea precoce gonadotrop-dependenta);
• pseudopubertatea precoce (pubertatea precoce gonadotrop-independenta);
• forme partiale de pubertate precoce.

Pubertatea precoce adevarata este cel mai frecvent idiopatica, instalandu-se cu precadere la fetitele adoptate din tarile subdezvoltate. Alte cauze implicate in producerea acestui tip de pubertate precoce sunt tumorile hipotalamice (hamartoame) sau cerebrale (glioame, ependimoame, neuroblastoame, astrocitoame), chistele pineale, gliale sau arahnoidiene, anomaliile congenitale (hidrocefalie, displazie septo-optica, mielomeningocel), leziunile infiltrative (sarcoidoza) si vasculare etc.
Pubertatea precoce adevarata poate, de asemenea, sa apara in contextul unor boli rare precum neurofibromatoza tip 1, scleroza tuberoasa, sindromul Russel Silver si sindromul Williams.

Pseudopubertatea precoce se datoreaza urmatoarelor cauze:

• hiperplazie adrenalã congenitalã: deficit de 21 hidroxilaza, deficit de 11 hidroxilaza;
• neoplasm suprarenal virilizant;
• tumori secretante de gonadotropina (hCG): choriocarcinoame, germinoame, hepatoame, teratoame;
• tumori gonadale: 
• tumori ovariene secretante de estrogeni (tumori ale celulelor granuloase, tumori tecale, disgerminoame, teratoame);
• tumori testiculare: tumori cu celule Leydig sau cu celule Sertoli;
• sindrom Mccune Albright
• testotoxicoza (pubertate precoce masculina familiala) – boala genetica determinata de mutatii activatoare ale subunitatii α a proteinei Gs din constitutia receptorului pt LH;
• chiste ovariene - tumori benigne, rare, secretante de estrogeni, ce determinã aparitia telarhai, iar uneori prin spargerea lor, sangerari de deprivare hormonala. Chistele mari se pot chiar necroza, cauzand simptome ce mimeaza un abdomen acut. Evolutia este, de obicei, regresiva, dar uneori se impune interventia chirurugicala;
• administrarea exogena de hormoni steroidieni (steroizi anabolizanti, androgeni, estrogeni);
• hipotiroidism primar sever (sindromul Van Wyk Grunbach) - determinat printr-un nivel crescut al TSH-ului ce poate actiona pe receptorii de FSH, inducand o serie de efecte specifice acestui hormon. Afectiunea se caracterizeaza prin galactoree, chiste ovariene si maturizare sexuala precoce la fete, respectiv semne de virilizare si criptorhidie la baieti. Simptomatologia remite dupa initierea tratamentului substitutiv cu hormoni tiroidieni. 

Forme partiale de pubertate precoce:

• Telarha precoce reprezinta dezvoltarea glandelor mamare (uni- sau bilateral), fara asocierea altor semne de pubertate. Afectiunea se instaleaza inainte de varsta de 3 ani si, in majoritatea cazurilor, regreseaza spontan. Uneori telarha precoce poate persista pana la varsta de instalare fiziologica a pubertatii. Talia finala nu este influentata. Aspectul ecografic al ovarelor este de tip prepubertar. Dozarile hormonale evidentiaza valori normale ale gonadotropilor (FSH, LH) si estradiolului. Testul de stimulare la GnRh prezintã o crestere izolata a  FSH-ului. Afectiunea nu necesita tratament medicamentos.
• Adrenarha precoce reprezinta aparitia pilozitatii axilare si pubiene inainte de varsta de 8 ani la fetite si 9 ani la baieti, fara alte semne de maturizare sexuala. Afectiunea se datoreaza maturizarii precoce a glandei suprarenale (zona reticulata), ce determina cresterea hormonului dehidroepiandrosteron (DHEA). Patologia este autolimitata, cu dezvoltarea pubertara ulterioara normala si nu necesita tratament.
• Menarha precoce reprezinta aparitia precoce a menstrei, fara alte semne de dezvoltare pubertara. Afectiunea se datoreaza, mai probabil, unei cresterii a receptivitatii uterine la concentratii joase de estrogeni sau existentei unui chist ovarian secretant de estrogeni, care s-a spart si a determinat instalarea unei menstre de deprivare hormonala. Menarha precoce dispare spontan, dezvoltarea pubertara ulterioara fiind normala. 
• Ginecomastia (cresterea in volum a tesutului mamar la baieti) apare la 75% dintre baieti in perioada pubertatii, avand insa caracter regresiv. 

Manifestarile clinice specifice pubertatii precoce sunt reprezentate de:

• crestere staturala exagerata, urmata de telarha, adrenarha si menarha inainte de varsta de 8 ani la fetite;
• cresterea precoce a volumului testicular si aparitia primelor polutii cu spermatozoizi inainte de varsta de 9 ani la baieti;
• rata de crestere accelerata, cu varsta osoasa avansata, cu inchiderea precoce a cartilajelor de crestere la ambele sexe;
• tulburari psiho-comportamentale;
• alte manifestari în raport cu etiologia (aspect de ovar multichistic in pubertatea precoce idiopatica; mase tumorale palpabile abdominale sau testiculare, cefalee, diabet insipid, tulburari de camp vizual etc.).

Diagnosticul de pubertate precoce se bazeaza pe:

Radiografie pumn - decelarea varstei osoase

• tabloul clinic expus anterior;
• avans de varsta osoasa stabilita pe radiografie de pumn/genunchi;
• radiografia oaselor carpiene/oaselor lungi in cazul sindromului Mccune Albright;
• profil hormonal: 
• pubertatea precoce adevarata:
• FSH, LH, estradiol (la fetite) sau testosteron (la baieti): valori pubertare;
• testul la GnRh cu raspuns pozitiv;
• DHEAS, androstendion - valori crescute.
• pseudopubertatea precoce:
• FSH si LH cu valori scazute si estradiol (la fetite) sau testosteron (la baieti) cu valori pubertare;
• testul la GnRh cu raspuns negativ.
• ecografia organelor genitale:
• cresterea axului lung uterin (> 34 mm), raport corp/col uterin >1, ingrosarea mucoasei endometriale, cresterea dimensiunilor ovarelor (volum ovarian > 1-3 ml), cu foliculi > 4 mm sau mai mult de 6 foliculi; 
• aspect de  chiste ovariene multiple in sindromul Mccune Albright.
• ecografia testiculara: 
• cresterea în volum a testiculelor si a prostatei;
• macroorhitism in sindromul Mccune Albright.
• ecografia mamara: prezenta tesutului mamar;
• RMN cerebral: evidentiaza tumori ale zonei hipotalamo-hipofizare/cerebrale;
• RMN abdominal: identifica hiperplazia glandelor suprarenale la pacientii cu sindrom Mccune Albright/ sindrom Cushing sau deficite enzimatice.
• teste genetice: GNAS1, kisspeptina 1 (KISS 1R), MKRN 3, neurokinina B (NKB), FGF8, WDR 11, SOX 10, FEZF1, DAX 1, tahikinina 3 (TAC3/TACR3), mutatia leptinei, GnRHR, LHbeta, FSH beta);
• examen neurologic: în cazul afectiunilor cerebrale;
• examen oftamologic: camp vizual, fund de ochi.

Managementul terapeutic al pubertatii precoce:

• Obiective: oprirea dezvoltarii caracterelor sexuale secundare pana la varsta fiziologica, cu scopul:
• asigurarii unei maturizari sexuale si scheletale corespunzatoare;
• prevenirii tulburarilor psiho-comportamentale;
• scaderea riscului de cancer de san, deseori asociat cu pubertatea precoce la fete.
• Mijloace terapeutice:
• pentru pubertatea precoce adevarata/hamartoame cerebrale: agonisti potenti de GnRh cu actiune retard (Triptoreline) administrati in doza continua, determinand o desensibilizarea pituitara, cu scaderea receptorilor pentru gonadotropi, scaderea secretiei gonadotropilor, a hormonilor sexuali si oprirea progresiei pubertatii;
• pentru formele tumorale cerebrale - tratament chirurgical asociat sau nu cu radioterapie;
• pentru pseudopubertatea precoce: 
• tratament chirurgical pentru tumorile hormono-secretante;
• inhibitori de aromatazã (letrozol, anastrozol) – in neoplaziile estrogen-dependente;
• bifosfonati, preferabil in forma injectabilã (bonviva, ibandronat)/modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (tamoxifen) – în displazia osoasa din sindromul. Mccune Albright;
• tratament specific al disfunctiilor endocrine asociate sindromului Mccune Albright;
• antiandrogenic la nivel de receptor (spironolactona), inhibitori de aromataza (testolactona) sau inhibitor de steroidogeneza (Ketoconazol) - in testotoxicoza;
• hidrocortizon acetat 10-20 mg/m²/zi sau dexametazona 0.25 mg/zi - in hiperplazia congenitala a glandelor suprarenale; 
• tiroxina - in hipotiroidismul primar sever.

sursa foto: http://theconversation.com/growing-up-too-fast-early-puberty-and-mental-illness-13159