Acromegalia si gigantismul - adenomul hipofizar secretant de hormon de crestere

modificari in acromegalie
Acromegalia si gigantismul sunt afectiuni endocrine rare, determinate, in peste 90% din cazuri, de catre un adenom hipofizar secretant de hormon de crestere (GH - growth hormone). Gigantismul se instaleaza intotdeauna prepubertar, inainte de inchiderea cartilajelor de crestere. Acromegalia se manifesta postpubertar, dupa inchederea cartilajelor de crestere.

In aproximativ 5% din cazuri, acromegalia si gigantismul se datoreaza existentei unor factori genetici, aparand in cadrul: 
Exceptional, in etiologia gigantismului si acromegaliei este implicata secretia paraneoplazica de substante GHRH-like sau GH-like, intalnita in:

Tabloul clinic al gigantismului:
    adenom hipofizar de hormon de crestere
  • Actiunea hormonului de crestere se exercita inaintea inchiderii cartilajelor epifizare, determinand cresterea in lungime a oaselor lungi. Astfel, gigantismul este definit ca un exces statural de peste 3 deviatii standard fata de talia corespunzatoare rasei si sexului. Inaltimea unui gigant este cuprinsa intre 200 si 240 de cm. Hipertofia staturala este insotita de pastrarea proportiei intre segmentele corpului, raportul vertex-pube/pube-sol fiind unitar.
  • Atunci cand se asociaza insuficienta gonadica, raportul vertex-pube/pube-sol se modifica, devenind supraunitar, iar caracterele sexuale secundare nu se dezvolta. La sexul masculin pilozitatea facială nu apare, musculatura este slab dezvoltată, potenta este scazuta, iar spermatogeneza este deficitara. Pacientele cu gigantism prezinta insuficienta ovariana cu amenoree si sterilitate.
  • Pe langa afectarea scheletala, se evidentiaza si o hipertrofie a organelor interne (visceromegalia): hepatomegalia, splenomegalia, nefromegalia, cardiomegalia, gastromegalie, megacolonul.
  • In majoritatea cazurilor apar semne specifice sindromului tumoral hipofizar, atunci cand adenomul hipofizar secretant de hormon de crestere devine compresiv pe structurile invecinate: manifestari neurologice (cefaleea, sindrom de hipertensiune intracraniana) si oftalmologice (hemianopsie, cvadranopsie). 

Tabloul clinic al acromegaliei:
  • Dupa perioada de inchidere a cartilajelor de crestere, excesul de GH nu mai determina cresterea in lungime a oaselor lungi, ci pe cea a oaselor late si scurte, pe seama periostului. Astfel, specifica acromegaliei este dezvoltarea exagerata a oaselor craniului si a extremitatilor. Dezvoltarea exagerata a extremitatii cefalice corespunde in termeni medicali dismorfismului acrofacial - caracterizat prin cresterea perimetrului capului, largirea piramidei nazale, proemineta boselor frontale, arcadelor zigomatice si protuberantei occipitale externe, dezvoltarea ramurii verticale a mandibulei, cu inversarea muscaturii (prognatism), largirea spatiilor interdentare (diasteme), cu edentatie precoce. Buzele sunt ingrosate (macrocheilie), la fel si limba (macroglosie), santurile fetei se adancesc, dand impresia unui "facies de buldog". Tegumentele sunt seboreice, umede, din cauza productiei excesive de sebum si a transpiratiilor excesive. Pilozitatea devine mai exprimata la sexul feminin, iar la sexul masculin apare hipertricoza.
  • Toracele pacientilor cu acromegalie are aspect "in butoi" - cu proeminenta anterioara a sternului, cu cresterea si orizontalizarea coastelor. Asocierea cifozei dorsale la modificarile cutiei toracice dau aspectul tipic de "dubla cocoasa", frecvent intalnit in randul pacientilor cu acromegalie.
  • Afectiunea este caracterizata si de cresterea in volum a organelor interne (visceromegalia), realizata pe seama tesutului conjunctiv. Astfel, apare cresterea in volum a inimii, rinichiului, ficatului, splinei, colonului si a tiroidei. 
  • Manifestarile cardiovasculare specifice acromegaliei sunt reprezentate de hipertensiunea arteriala, hipertrofia ventriculara stanga/globala, cardiomiopatia acromegala sau insuficienta cardiaca.
  • Manifestarile respiratorii includ disfunctia ventilatorie obstructiva, apneea de somn, calcificarile traheale si vocea ingrosata prin hipertrofia laringelui si a hiperpneumatizarii sinusurilor.
  • Manfestarile tractului urinar includ litiaza renala.
  • Manifestarile digestive sunt reprezentate de tendinta la constipatie si riscul de dezvoltare a megacolonului si a tumorilor colonice (polipoza, cancer de colon).
  • In ciuda aspectului masiv, pacientii acuza astenie, adinamie, scaderea fortei musculare si, nu de multe ori, manifestari depresive. Sunt prezente durerile articulare la nivelul gleznelor, genunchiului, degetelor, umarului si soldului. In peste 75% din cazuri este intalnita artropatia acromegala caracterizata prin dureri, edeme articulare si hiperlaxitate articulara. Articulatiile cele mai frecvent afectate sunt: articulatia genunchiului, soldului, gleznei, umarului si articulatia lombo-sacrata. Sindromul de tunel carpian este des intalnit, iar la nivelul coloanei vertebrale se pot evidentia osteofitoze importante.
  • Acromegalia se asociaza si cu alte afectiuni endocrine: gusa difuza cu hipotiroidism, diabet zaharat, hiperprolactinemie, insuficienta gonadica, cu tulburari de dinamica sexuala la barbati si disfunctii menstruale la femei.
  • Din cauza incapacitatii de munca si a aspectului fizic, pacientii sunt predispusi la tulburari depresive.
acromegalie manifestari
Ascpectul clinic si radiologic al unui pacient cu acromegalie: A. Prognatism, hipertrofia piramidei nazale; B. Aspect de sa turceasca largita, cioc acromegal, prognatism, hiperpneumatizarea sinusurilor osoase; C. Diasteme. D. Macroglosie.

Diagnosticul gigantismului ai al acromegaliei se stabileste pe baza:

1. Modificarilor biochimice si hormonale:
  • IGF 1 (insulin-like growth factor I) si media de GH/24 h cu valori crescute;
  • lipsa supresiei hormonului de crestere in urma efectuarii testului de toleranta la glucoza;
  • un nivel crescut al prolactinei poate demasca existenta unui adenom hipofizar cosecretant de GH si prolactina sau poate sugera o hiperprolactinemie de defrenare;
  • rezerva hipofizara poate fi afectata;
  • profilul glicemic este adesea modificat.
2. Explorarilor paraclinice:
  • radiografia de sa turceasca pune in evidenta modificarile specifice gigantismului/ acromegaliei (proeminenta protuberantei occipitale,  hiperpneumatizarea sinusurilor osoase, hipertrofia apofizelor clinoidelor anterioare ("ciocul acromegal"), proeminenta mandibulei, hiperostoza frontala interna);
  • RMN-ul hipofizar - pune in evidenta prezenta adenomului hipofizar responsabil de aparitia gigantismului/ acromegaliei;
adenom secretant de sth
Aspect de adenom hipofizar pe RMN-ul hipofizar

  • radiografia de coloana vertebrala evidentiaza cifoza/ cifoscolioza, deformarea corpilor vertebrali si modificari ale articulatiilor intervertebrale;
  • radiografia toracica pune in evidenta prezenta cardiomegaliei, in cazul pacientilor cu cardiomiopatie acromegala si insuficienta cardiaca;
  • radiografia de maini evidentiaza ingrosarea corticalei diafizelor de la nivelul falangelor si metacarpienelor, cu deformarea epifizei falangelor "in varf de ancora" si hipertrofia tesuturilor moi;
    radiografie maini acromegalie
                  Radiografie sa turceasca in acromegalie      Radiografie maini bilateral in acromegalie
  • ecografia abdominala si tiroidiana pun in evidenta visceromegalia si gusa difuza sau nodulara.
  • electrocardiograma obiectiveaza blocuri, modificari de faza terminala, hipertrofie ventriculara stanga sau globala;
  • ecocardiografia evidentiaza hipertrofia ventriculara specifica cardiomiopatiei acromegale;
  • colonoscopia trebuie efectuata periodic pentru a surprinde polopii colonici sau cancerul de colon intr-un stadiu incipient;
  • campimetria computerizata poate obiectiva existenta unor modificari de camp vizual determinate de compresiunea adenomului hipofizar pe chiasma optica.

Diagnosticul diferential al gigantismului se realizeaza cu:
Diagnosticul diferential al acromegaliei se face cu:
  • habitusul acromegaloid;
  • hipotiroidismul;
  • pahidermoperiostoza - cresterea in latime a oaselor lungi ale membrelor;
  • boala Pierre-Marie-Bomberger;
  • sindromul MEN 1

Tratamentul gigantismului si acromegaliei este reprezentat de: 
abord transsfenoidal
  • interventia chirurgicala, cu exereza adenomului hipofizar, cel mai frecvent prin abord transsfenoidal;   
  • tratament medicamentos cu preparate ce inhiba productia de GH: analogii de somatostatina (Octreotid-Sandostatin, Sandostatin LAR; Lanreotide-Somatuline), antagonisti de GH (Pegvisomant-Somavert) si agonisti de dopamina (Bromocriptina, Carbegolina). Tratamentul este completat de substitutia deficitelor hormonale (tratament cu hormoni tiroidieni, cu estro-progestative/testosteron, cu glucocorticoizi) si tratamentul complicatiilor; 
  • radioterapia (conventionala sau gamma knife) - completeaza tratamentul in cazul exciziei tumorale incomplete sau cand raspunsul la medicatie nu este satisfacator.
Obiectivul tratamentului adenomului hipofizar secretant de hormon de crestere consta in indepartarea procesului tumoral, conservarea tesutului hipofizar extratumoral, inhibitia hipersecretiei hormonale si prevenirea sau tratarea complicatiilor bolii. 

Complicatiile acromegaliei sunt reprezentate de:
  • diabetul zaharat;
  • insuficienta cardiaca, accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic, tulburarile de ritm cardiac;
  • reumatismul acromegal;
  • sindromul de tunel carpian;
  • apneea de somn;
  • litiaza renala;
  • polipii colonici si cancer de colon.

sursa foto: 
http://group14.pbworks.com/w/page/16025094/PITUITARY%20GIGANTISM
http://www.descopera.ro/dnews/5103408-iata-l-pe-noul-cel-mai-inalt-om-al-lumii-foto; 
http://www.gmj.ir/index.php/gmj/article/view/52/40
http://www.e-radiography.net/radpath/a/acromegaly.htm
http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/pituitary_disorders/gigantism_and_acromegaly.html
http://drrabea.hubpages.com/hub/acromegaly-growth-hormone-overproduction
Oana Pinzariu
Oana Pinzariu

Medic specialist endocrinolog, competenta ecografie endocrina. Doctorand si asistent universitar asociat - Disciplina Endocrinologie, Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca. Absolventa a Universitatii de Medicina si Faramacie "Iuliu Hatieganu" Cluj Napoca. Vezi detalii...

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu